Program „PODIMED DOBRY WYBÓR”
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE
Wypełniając ten wniosek przystępujesz do Programu „Podimed Dobry Wybór”
imię
............................................
nazwisko
....................................................................................................
PESEL
.....................................................
Adres do korespondencji
................................................................................................
................................................................................................
Jednocześnie wnoszę o wydanie karty dla następujących dzieci (imię, nazwisko, PESEL)
……………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
Telefon komórkowy/stacjonarny
.............................
e- mail
………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych pozyskanych w związku z uczestnictwem w Programie Podimed Dobry Wybór w bazie danych Organizatora Programu (PODIMED sp. z o.o. z siedzibą w Szczecinku przy ul. Spółdzielczej 8) oraz na ich przetwarzanie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002, nr 101,poz.926) w celach marketingowych przez Organizatora Programu.
Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych oraz prawie ich poprawiania oraz, że dane te zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam, że zapoznałem (-am) się i akceptuję warunki Regulaminu Programu PODIMED Dobry Wybór
............................... ...........................................
Data Podpis Uczestnika Programu
Podpisanie Wniosku jest warunkiem koniecznym przystąpienia do Programu Podimed Dobry Wybór
